BULLETIN D'INSCRIPTION
Courses Vertes LA MONTATOU / 24 JUIN 2012
Organisateur de la Montatou : Club Olympique Sud Essonne

A imprimer, remplir très lisiblement et à renvoyer avec les 9 euros° (12km) ou 12 euros (21km)
de l'engagement, par chèque à l'ordre du COSE avec une copie de votre licence ou votre certificat médical,
à l'adresse ci-dessous avant le 20 juin 2012. Merci et à bientôt.

MONTATOU / Helen DALE, 24 rue de la Libération
91690 SACLAS


NOM (en majuscules SVP)  .................................... Prénom ........................
Sexe M F
Année de
naissance    19....

Catégorie   ........
Licence FFA
Oui / Non

N°..................
Réservé à l'organisation
N° DOSSARD
Club (en toutes lettres) ...................................................................
Adresse ........................................................................................
C.Postal  ............  Ville ..................................................................

Email ............................................................................................

Course
12 km
21 km
Pour les non licenciés, un certificat médical de non contre-indication pour la course à pieds en compétition datant de moins d'un an ou sa photocopie certifiée conforme est obligatoire pour participer à l'épreuve.
L'inscription à l'épreuve implique votre acceptation complète et sans restriction du règlement des épreuves disponible sur www.montatou.org
° le montant de l'engagement est majoré de 3 euros quand l'inscription a lieu sur place.
Je déclare avoir pris connaissance des instructions et du règlement. Je dégage les organisateurs de toute responsabilité pour tous dommages subis, ou causés, par moi-même avant, pendant ou après l'épreuve.



Signature